Tratamento com cannabis (cannabinoides) para controle de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (CINV) — revisão baseada em evidências

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Resumo: Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (CINV) continuam sendo efeitos adversos altamente impactantes para pacientes oncológicos. Cannabinoides sintéticos (dronabinol, nabilone) e preparações contendo Δ9-THC/combinações THC:CBD têm sido estudados como agentes antieméticos. Nesta revisão resumimos mecanismos, evidências clínicas, recomendações práticas, dosagens, efeitos adversos e lacunas do conhecimento, com referências a diretrizes e revisões sistemáticas.

1. Por que considerar os canabinoides no CINV?

Os canabinoides interagem com o sistema endocanabinoide (receptores CB1 e CB2). A ativação cerebral e periférica desses receptores modula o reflexo do vômito e reduz a sensação de náusea através de efeitos no tronco cerebral, vias vagais gastrointestinais e neurotransmissores (serotonina, dopamina). Essa base farmacológica explica por que agentes com THC podem ter atividade antiemética em CINV. BioInfo Brasil+1

2. O que dizem as evidências clínicas (síntese)?

Revisões e metanálises históricas

Revisões sistemáticas clássicas (Cochrane 2015 e meta-análises anteriores) mostraram que cannabinoides podem ser superiores a placebo ou a alguns antieméticos antigos em controle de náusea/vômito em ensaios (maior probabilidade de “controle completo” ou redução dos sintomas), porém comumente à custa de efeitos adversos (sonolência, tontura, alterações cognitivas, efeitos psicotomiméticos). A qualidade metodológica dos estudos variou, muitos sendo antigos, com pequenas amostras e comparadores que hoje não são mais padrão. PMC+1

Diretrizes recentes e evidência contemporânea

Organizações profissionais modernas (ASCO) e revisões recentes reconhecem que cannabinoides podem reduzir sintomas de CINV refratária quando adicionados a regimes antieméticos guiados por diretrizes, mas não são recomendados como terapia de primeira linha devido à eficácia limitada frente a antieméticos modernos (5-HT3 antagonistas, NK1 antagonistas, dexametasona, olanzapina) e ao perfil de efeitos adversos. Estudos recentes apontam benefício adicional em pacientes cujo CINV permanece inadequadamente controlado após terapias padrão. PubMed+1

Ensaios contemporâneos sobre formulações à base de THC/CBD

Ensaios randomizados mais recentes que testaram formulações orais padrão (p. ex. THC:CBD) como adjuvantes mostraram sinais de eficácia adicional em pacientes com CINV refratária, mas frequentemente também aumento de efeitos adversos (sedação, tontura). A evidência ainda é heterogênea e novas RCTs de alta qualidade são necessários. ACS Publications+1

3. Preparações aprovadas e uso clínico

  • Dronabinol (Δ9-THC oral): aprovado nos EUA para CINV em pacientes que não responderam a antieméticos convencionais; formulado como cápsulas ou solução oral. Rótulos e monografias descrevem eficácia e perfil de efeitos adversos. FDA Access Data
  • Nabilone (análogo sintético do THC): também aprovado para CINV refratária; rótulo relata risco de reações psicotomiméticas e efeitos adversos. FDA Access Data
  • Preparações à base de planta (óleo THC:CBD, sprays, etc.): em alguns estudos e programas de uso compassivo foram usadas como adjuvantes; a regulamentação e qualidade variam por país. Evidência de eficácia como adjuvante existe, mas é menos padronizada que para os fármacos aprovados. Cannabis Evidence+1

4. Quando indicar (orientação prática)

  1. Não usar como primeira linha. Empregar regimes antieméticos baseados em diretrizes (5-HT3, NK1, dexametasona, ± olanzapina) para profilaxia aguda e tardia. Cannabinoides são considerados quando CINV permanece inadequadamente controlada com terapias padrão. ACS Publications+1
  2. CINV refratária: considerar dronabinol ou nabilone (ou em locais legais, formulações padronizadas THC:CBD) como terapia adjuvante. Discutir riscos/benefícios com o paciente. PubMed+1
  3. Avaliar comorbidades: evitar ou usar com cautela em pacientes com história de psicose, doença cardiovascular instável, idosos frágeis (risco de queda), ou uso concomitante de sedativos/benzodiazepínicos. BioInfo Brasil+1

5. Dosagem prática (orientativa; sempre individualizar)

Dronabinol (ex. cápsulas/solução oral): instruções de rótulo e revisão clínica sugerem início 5–10 mg por via oral 1–3 horas antes da quimioterapia; doses repetidas conforme necessidade, ajustando conforme tolerância. Alguns protocolos descrevem 1–3 horas antes e repetição 2–4 horas após início. BioInfo Brasil+1

Nabilone: posologia típica inicia baixa (ex.: 1–2 mg/dia) e ajusta conforme resposta e tolerância; existem variações entre estudos e rótulos; seguir rótulo/regulação local. FDA Access Data

THC:CBD (extratos padronizados): estudos usam várias formulações e concentrações; não há esquema único aceito universalmente — usar preparação padronizada quando disponível e com monitorização rigorosa. ACS Publications+1

Nota importante: estas são orientações gerais; consulte o rótulo, protocolos institucionais e um farmacêutico clínico para ajuste conforme função hepática, interações medicamentosas e perfil do paciente.

6. Efeitos adversos e riscos

Relatos comuns: sonolência, tontura, boca seca, euforia, alterações cognitivas, ansiedade, desorientação. Reações psicóticas ou psicotomiméticas podem ocorrer, em especial com doses mais altas; náusea paradoxal e aumentos de frequência cardíaca também são possíveis. Risco aumentado de sedação e quedas em idosos. Em uso crônico, dependência/abstinência e alteração da função cognitiva são preocupações. Monitorização próxima é necessária. PMC+1

7. Interações medicamentosas e precauções

Cannabinoides são metabolizados por enzimas do citocromo P450 (CYP3A4, CYP2C9) — atenção a interações com inibidores/indutores dessas vias (p. ex. alguns inibidores de protease, antifúngicos, antidepressivos). Potencial para somatória sedativa com opióides e benzodiazepínicos. Ajuste de doses e monitorização recomendados. BioInfo Brasil+1

8. Questões regulatórias e qualidade do produto

  • Medicamentos aprovados (dronabinol, nabilone): têm rótulos e dosagens padronizadas em países com aprovação (ex.: EUA). FDA Access Data+1
  • Produtos à base de planta (óleo, flor seca, vaporizados): qualidade, potência e pureza variam; contaminação microbiológica ou pesticidas são riscos se produtos não forem controlados. Em contextos clínicos, preferir preparações padronizadas e farmacêuticas quando disponíveis. Cannabis Evidence

9. Evidências limitantes e lacunas

  • Muitos estudos históricos compararam canabinoides a antieméticos que não representam o padrão moderno (5-HT3/NK1/olanzapina).
  • Heterogeneidade nas preparações (drogas sintéticas vs. extratos vegetais), doses e desfechos dificulta meta-análises conclusivas.
  • Mais RCTs contemporâneos de alta qualidade são necessários para definir posição precisa dos canabinoides como adjuvantes, comparação com olanzapina e avaliação de segurança a longo prazo. ASCO explicitamente pede mais pesquisa robusta. PubMed+1

10. Recomendações práticas para o médico

  1. Priorize antieméticos de primeira linha baseados em guidelines (ASCO/NCCN/MASCC). ACS Publications+1
  2. Se CINV refratária: considere dronabinol ou nabilone (onde aprovados) ou um extrato THC:CBD padronizado como adjuvante — discutir riscos, efeitos colaterais e alternativas com o paciente. FDA Access Data+1
  3. Consulte farmacologia clínica para ajustar doses, evitar interações e monitorizar sinais psiquiátricos/cardiovasculares.
  4. Documente consentimento informado sobre os potenciais benefícios e riscos, incluindo efeitos cognitivos e psicossociais.
  5. Prefira produtos farmacêuticos padronizados quando possível; se usar produtos medicinais locais, verifique procedência e potência. Cannabis Evidence

11. Conclusão

A evidência mostra que os cannabinoides podem ajudar em CINV refratária quando adicionados a regimes antieméticos padronizados, mas não substituem as terapias de primeira linha. O uso clínico deve ser individualizado, com atenção cuidadosa a efeitos adversos, interações medicamentosas e qualidade/regulação do produto. Diretrizes contemporâneas (ASCO) reconhecem um papel de adjuvante em pacientes selecionados e destacam a necessidade de mais estudos de alta qualidade. PubMed+1

Referências selecionadas (fontes principais)

  1. Braun IM, et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer — ASCO guideline/statement (2024). PubMed
  2. Smith LA, et al. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy — Cochrane review (2015). PMC
  3. FDA Drug Label — Cesamet (nabilone) prescribing information. FDA Access Data
  4. FDA/Drug approval documents — Dronabinol labeling and medical review. FDA Access Data
  5. Grimison P, et al. Oral Cannabis Extract for Secondary Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting / RCTs and recent systematic data (2024). ACS Publications+1

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